Опухоли почек у детей

Опухоль Вильмса, или нефробластома, является наиболее распространенным злокачественным новообразованием детства. За последние пять лет подход к лечению этой опухоли стал примером для успешной борьбы с раком в целом. В настоящее время выживаемость детей с опухолью Вильмса составляет примерно 80-90%. И это в отличие от пятидесятилетней давности, когда выживали только 10% детей. Добавление лучевой терапии к радикальному хирургическому вмешательству — один из показателей, улучшающих прогноз болезни. У взрослых нефробластома практически не встречается.

Анатомические особенности опухоли

Опухоль Вильмса возникает из примитивной эмбриональной почечной ткани. Макроскопически новообразование, как правило, представлено внутрипочечной твердой или кистозной массой, которая может, в редких случаях, вторгаться в почечную систему сбора мочи. Опухоль распространяется в почечную вену в 40% случаев. В очень редких случаях, атипичный рост достигает мочеточника и спускается вниз в мочевой пузырь, где новообразование может вызвать гематурию. trong>Опухоль Вильмса является двусторонней в 6% случаев. Выход новообразования за пределы почек встречается редко, также, как и распространение метастазов, которые, как правило, разносятся через лимфатические и сосудистые маршруты.

Большинство нефробластом являются односторонними, двусторонние процессы наблюдаются в менее чем 5% случаев, хотя пациенты с синдромом Дениса-Драша страдают, в основном множественными новообразованиями.

Нефробластома, как правило, заключена в плотную оболочку и представляет собой густо васкуляризированную опухоль, не пересекающую среднюю линию живота. В случаях метастазирования, распространение, чаще всего, настигает легкие. Разрыв опухоли Вильмса подвергает пациента риску кровотечения и перитонеального распространения опухоли. В таких случаях, хирургическое вмешательство специаиста, который имеет опыт в удалении такой хрупкой опухоли, является обязательным условием.

Трехструктурная нефробластома состоит из следующих элементов:

• Бластема.
• Мезенхима.
• Эпителий.

Опухоль Вильмса является злокачественным новообразованием, содержащим метанефрическую бластему, стромальные и эпителиальные производные. Характерно наличие абортивных канальцев и клубочков, окруженных одношпиндельной стромой клеток. Строма может включать поперечно-полосатые мышцы, хрящи, кости, жировую и фиброзную ткань. Дисфункция почек развивается, когда опухоль сдавливает нормальную паренхиму почек.

 

 

Причины и предпосылки возникновения нефробластомы у детей

Развитие опухоли Вильмса, как полагают, обусловлено изменениями генов, ответственных за нормальное развитие мочеполовой системы. Примерами общих врожденных аномалий, связанных с опухолью Вильмса, являются:

• Крипторхизм.
• Двойная система сбора мочи в почках.
• Подковообразная почка.
• Гипоспадия.

Воздействия окружающей среды, хотя и считается фактором риска, фактически никакого действия на рост опухоли не оказывает.

В начале 1970-х годов, Надсоном предложена генетическая модель развития опухоли Вильмса. Ген WT1 — первый ген-супрессор на хромосомном плече 11p13, был идентифицирован как прямой виновник развития нефробластомы, а также — других мочеполовых аномалий и умственной отсталости. Характеристика этого нового гена-супрессора дали представление о механизмах, лежащих в основе нормального развития почек и туморогенеза Вильмса. Второй ген, который предрасполагает к развитию опухоли Вильмса был определен, но еще не были клонирован, теломер из WT1 на плече 11р15.

Результаты анализа в больших родословных с семейной передачей предрасположенности к опухоли Вильмса, предполагают существование дополнительного генетических предпосылок.

Стадии развития злокачественной опухоли почек

Стадии развития опухоли определяются сочетанием визуальных исследований и выводом морфологического состояния патологии, если опухоль продолжает расти на момент исследования. Кроме того, стадии болезни определяют возможное лечение.

Стадия I. Встречается у 43% пациентов

Для первой стадии опухоли Вильмса все из следующих критериев должны присутствовать:

• Опухоль ограничена почкой и существует возможность ее полного удаления.
• Поверхность почечной капсулы не затронута атипичным ростом новообразования.
• Опухоль не подвергалась иссечению или биопсии, открытой или тонкоигольной, до удаления.
• В патологический процесс не вовлечены экстраренальные или почечные области лимфатическо-сосудистых пространств.
• После удаления крайне низкий процент рецидива.
• Метастазы опухоли в лимфатических узлах не определены.

Стадия II. Встречается у 23% пациентов

• Опухоль распространяется за пределы почки, но возможно ее полное удаление;
• Риск рецидива крайне мал.
• Опухоль может захватывать кровеносные сосуды почечного синуса и/или распространятся за пределами почечной паренхимы.
• Опухоль была подвергнута биопсии перед удалением, либо отмечено местное распространение опухоли в глубину.
• Обширное участие в патологическом процессе почечной синусовой мягкой ткани.

Стадия III этап. Встречается у 23% пациентов

• Неоперабельная первичная опухоль.
• Метастазы в лимфатических узлах.
• Злокачественные клетки присутствуют в глубине тканей после удаления.
• В патологии участвуют поверхности брюшины.

Стадия IV. Встречается у 10% пациентов

Определяется наличием метастазов, распространяемых гематогенным путем в легкие, печень, костный мозг и головной мозг, а также — в лимфатических нерегионарных узлах.

Стадия V. Встречается у 5% пациентов

Пятая стадия нефробластомы определяется как двустороннее поражение почек во время постановки первоначального диагноза. Для пациентов с этой стадией рака, требуется оценить каждую сторону в соответствии с вышеизложенными критериями стадийности от первой до четвертой на основе степени заболевания и до проведения биопсии.

Современные методы диагностики нефробластомы

Следующие лабораторные исследования показаны пациентам с опухолью Вильмса:

• Полный анализ крови.
• Химический профиль крови — в том числе — тесты функций почек и рутинные измерения электролитов и кальция.
• Анализ мочи.
• Коагуляционные исследования.
• Цитогенетическое исследование, в том числе на удаление 1р-16q генотипа.

Визуальные исследования:

• Четырех проекционная рентгенография грудной клетки.

Результаты могут указать на метастазы в легких. Пациенты с поражением легких на рентгенограмме традиционно подвергаются лучевой терапии целого легкого.

• Почечное УЗИ

Является часто первоначальным методом исследования, так как оно не подвергает детей вредному воздействию излучения. В режиме реального времени УЗИ является относительно недорогим способом помочь определить проходимость нижней полой вены. При вовлечении сосуда в опухоль, проксимальная протяженность тромба должна быть установлена до операции, вследствие риска распространения опухоли в правое предсердие.

• Брюшная компьютерная томография (КТ)

Помогает в определении происхождения опухоли, вовлечения лимфатических узлов, двустороннего поражения почек, вторжении в крупные сосуды, например, нижнюю полую вену, а также — метастазы в печени.

Если результаты КТ грудной клетки положительны, а рентгенографические данные отрицательны, строго рекомендуется биопсия поражений, найденных на КТ грудной клетки.

• Брюшная магнитно-резонансная томография (МРТ).

Наиболее чувствительный метод для определения проходимости вены и может быть важным фактором при определении уровня вторжения в нее. Опухоль Вильмса демонстрирует низкую интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях и высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях.

Хирургическое обследование и биопсия

Гистологическое подтверждение опухоли Вильмса является довольно существенным фактором. Пациенты с подозрением на опухоль Вильмса сразу прдвергаются нефрэктомии. Во время этой процедуры, проводится контралатеральное обследование почек, дабы гарантировать, что болезнь на самом деле односторонняя. При этом образцы биопсии регионарного лимфатического узла показывают отрицательный результат.

В отличие от немедленной операции, большинство европейских центров ставят предполагаемый диагноз опухоли Вильмса на основе только визуальных методов диагностики. Клиницисты в Европе предпочитают химиотерапию до полного удаления почки.

Чрескожная биопсия обычно не рекомендуется и на самом деле может осложнить лечение, вызвав предоперационный разлив опухоли, требуя проведения лучевой терапии всей брюшной полости.

Гистологические исследования

Как уже говорилось выше — классический гистологический шаблон в диагностике опухоли Вильмса является трехлойным и состоит из эпителиальных, бластемальных и стромальных элементов. Примерно 90% всех опухолей почек указывают именно на такие тканевые особенности.

Около 3-7% опухолей Вильмса характеризуются анапластическими изменениями. Если эти изменения присутствуют диффузно по всей опухоли, они служат причиной предполагать неблагоприятный исход. Нефробластомы с анапластическими изменениям очень агрессивны в прогнозе и являются инициаторами высокой летальности.

Улучшенная гистопатологическая классификация детских опухолей почек не только помогла определить соответствующие стратегии лечения для этих пациентов, но также внесла свой вклад в понимание молекулярных генетических событий, лежащих в основе опухоли Вильмса.

Например, нефрогенные остатки (оставшиеся эмбриональные клетки, из которых зарождалась мочеполовая система) и диспластические поражения метанефрического происхождения, в настоящее время считаются предраковыми вестниками. Эти поражения наблюдаются примерно у одной трети пациентов, пострадавших от нефробластомы.

Отношения между патологией нефрогенных остатков, опухолью и врожденными расстройствами представляет особый интерес. Эти ассоциации были полезны при оценке потенциальной корреляции между фенотипом нефробластомы у одного пациента и молекулярно-генетических событий, ведущих к развитию этой же опухоли у другого больного.

Дети моложе 12 месяцев с диагнозом перилобарных нефрогенных остатков имеют заметно повышенный риск развития контралатеральной опухоли Вильмса.

Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. ителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2–3% от числа всех новообразований. Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза) чем женщины. Преимущественный возраст больных от 40 до 60 лет. Среди опухолей почки доброкачественные обнаруживаются редко. Злокачественные опухоли у детей в 95% смешанные, их принято называть опухолями Вильмса. Причинамиопухолей почки могут служить гормональные, лучевые, химические факторы.

Метастазирование.Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным (по кровеносным сосудам) и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкиезатем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета.

Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10–15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В тоже время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага.

На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов опухолей почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях, своде черепа. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания. Региональные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы.

Помимо отдаленных и региональных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

Течение заболевания.Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани, при этом отмечается общая слабость, потеря аппетита, похудание. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.

Похудание как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает потерю массы тела. Похудание чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса. Важным симптомом опухоли почки общего характера является повышение температуры тела. Этот симптом наблюдается у 20–30% больных раком почки. Иногдаповышение температуры тела оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает около 37 С, однако иногда достигает 38–39 С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание.

Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функциии возникновению анемии, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проялением опухоли почки может быть полецитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ,которое может быть первым и единственным проявлением заболевания. У 5–10% больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется артериальной гипертензией.

К местным симптомам опухоли почки относится гематурия (примесь крови в моче),которая наблюдается у более половины больных. В отличие от многих других почечных заболеваний гематурия прираке почки нбывает чаще всего «безболевой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симтомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Гематурияпри опухоли почки тотальная, в ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, либо бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Сгустки могут отсутствовать. Характерным для опухоли признаком является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызывать также тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания.

Ввиду кратковременности гематурии при опухоли почки, повторения ее через неопределенный срок, иногда через несколько лет, важнейшее значение приобретает срочная цистоскопия в момент кровотечения для выявления его источника. Вторым по частоте местным симптомом являются боли в области почки, которые бывают чаще тупыми, ноющими (иногда с иррадиацией в пах, бедро), реже по типу почечной колики.

Прощупываемая опухольпредставляет собой наиболее характерный, однако наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки. Важным местным признаком опухоли почки служит варикоцеле.Причинами его при злокачественнойопухоли почки могут быть: 1) сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью; 2) перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу; 3) сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфоузлов; 4) тромбоз нижней полой вены.

Симптомы метастазов опухоли почки раз­нообразны. Метастазы рака почки в легкие рентгенологически чаще имеют округлую форму. Иногда метастаз рака почки в легкое, особенно при солитарной опухоли, длительно прогрессирует и клинически не проявляется. Такая ситуация удобна для оперативного его удаления. Первым клиническим проявлением ме­тастазов опухоли почки в легкое является кровохарканье. Мета­стазы солитарной опухоли рентгенологически часто маскируются под бронхогенный рак, а множественные метастазы могут напо­минать картину пневмонии или туберкулеза легких.

Метастазы опухоли почки в кости клинически чаще всего проявляются болями, нередко весьма интенсивными и упорными, не стихающими даже от наркотических средств. Иногда такие бо­ли расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т.п. При метастазировании в позвоночник могут развиться нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может явиться патологический перелом на месте метастаза. Диагностика. При осмотре и пальпации обычно выявля­ют лишь далеко зашедшие опухоли почки. О большой опухоли почки может свидетельствовать деформация живота. При осмотре можно также обнаружить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены- расширение вен передней брюшной стенки, отеч­ность нижних конечностей.

Пальпация почки с пораженной опухолью, должна быть мак­симально бережной во избежание травмирования опухоли. Сте­пень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности. К методам лабораторной диагностикиотносятся общие анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования. Общие анализы крови выявляют измене­ния, специфические не только для рака почки: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритроцитурию. Могут наблюдаться протеинурия и лейкоцитурия, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.

Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакцию Данилина. Характерными неспецифическими для первичного рака почки при­знаками являются повышение активности щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови, повышение уровня а2-глобулина (синдром Штауффера). В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммуно-диффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двой­ная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков; ферритина, трасферрина, альбумина и др.

Установлено, что опухолевая ткань почки избирательно на капливает ферритин. Этот белок находится в опухолевой ткани в 10–220 раз более высокой концентрации, чем в нормальных почках и раковых опухолях других органов. Уровень другого железосодержащего белка- трансферрина- в опухолевой ткани почки повышен в 3 раза. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80% больных. После нефрэктомии у больных отмечена тенденция к нормализации указанных показателей, что является доказательством патогномоничности описанных выше изменений сывороточных белков для рака почки.

Учитывая полученные данные, следует считать, что иммуноло­гическое обследование при подозрении на опухоль почки должно являться обязательным этапом комплексного обследования боль­ного. В последние годы большое внимание уделяют радиоизо­топной диагностике опухолей почки. С этой целью применяют статическую нефросцинтиграфию (или сканирование почек). Широкое применение в онкоурологии находит ультразву­ковое сканирование для диагностики опухолей и кист почки. Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной подготовки больного и обладает высокой диагностической инфор­мативностью.

Ультрасонограммы опухоли складываются из картин, получае­мых после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизлияний, некротических тка­ней, каждая из которых имеет акустически разграниченную поверхность. Таким образом, при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опу­холи вследствие неравномерного поглощения звука опухолью. Важную роль играет ультразвуковое сканирование почки при дифференциальной диагностике опухоли почки с пионефрозом, гидронефрозом, поликистозом почек и особенно с солитарной кистой почки. На сканограммах киста имеет капсулу с ровным контуром, внутри которого находится зона, свободная от эхосигна­лов.

Несмотря на внедрение в клиническую практику указанных выше методов, заключительным этапом диагностики опухоли поч­ки является рентгенологическое исследование. В распознавании опухолевого процесса почки применяют раз­личные рентгенологические методы. Рентгенологическое обследование больного начинают с об­зорной урографии, выявляющей изменения конфигурации почки- и ее положения, петрификаты в ткани опухоли. В ряде случаев, когда по обзорной рентгенограмме нельзя судить о контурах почки, прибегают к томографии или пневмо-ретроперитонеуму, с помощью которых получают более рельефное изображение тени почки.

Экскреторная урография позволяет уточнить как функциональные, так и морфологические особенности почки, пораженной опухолью, и, кроме того, выявить состояние противо­положной почки. Функция пораженной опухолью почки в начальных стадиях заболевания остается вполне удовлетворительной. Отсутствие функции свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе, значительном замещении паренхимы почки опухолевой тканью либо инфильтрации почечной ножки или сдавлении ее пакетами лимфатических узлов, пораженных метастазами:

Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляризации пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. Особенно информативна в этом отношении серийная аортография. Програм­му серийной съемки необходимо составлять с учетом получения ранней артериальной фазы для улавливания признаков фистульно­го кровоснабжения пораженной почки. Признаками опухоли яв­ляются: расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли и скопление рентгеноконтрастного вещества в виде «озер», «лужиц», прежде­временная сегментарная нефрограмма или изображение почеч­ной вены в ранней артериаль­ной фазе, усиление тени опухо­левой массы, наличие просвечи­вающихся лакун и негомоген­ность тени массы (некроз опу­холи) и т.д. Селективную почеч­ную артериографию следует выполнять при необхо­димости уточнения данных аортографии.

Учитывая диагностические возможности различных методов исследования при опухолях почки, можно рекомендовать следую­щую схему последовательности применения этих методов. Обсле­дование начинают с клинико-лабораторных методов, после чего предпринимают радиоизотопные исследования (сканирование или сцинтиграфию) как ориентирующие методы (скрининг-тест), позволяющие сразу ответить на вопрос о наличии в почке оча­говых изменений, характерных для новообразования. При наличии дефектов на сцинтиграммах следует прово­дить ультразвуковое сканирова­ние для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки. Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится дифференци­ровать опухоль от солитарной кисты почки, что оба заболевания иногда сочетаются.

В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контраст­ностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. В последние годы с этой целью используют пункционную кистографию и ультразвуковое сканирование, компьютерную томо­графию. При гидронефрозе прощупывают опухолевидное обра­зование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелогра­фическая картина гидронефротической трансформации резко от­личается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почеч­ной артерии и ее ветвей.

Поликистозпочек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну уве личенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опу­холи усиливается при гематурии. Однако для поликистоза харак­терна хроническая почечная недостаточность той или иной ста­дии, а главное- патогномоничная пиелографическая картина дву сторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных ис­тонченных артерий.

При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентге­нологической картиной (деформация, оттеснение чашечно-лоха-ночной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и ла­бораторные признаки острого воспалительного процесса (лихо­радка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография.

Аналогичным образом проводят диффе­ренциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки. Весьма трудной бывает дифференциальная диагностика опухо­ли почки и забрюшинной опухоли. Данные пальпации при этих заболеваниях одинаковы. С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии (желательно в сочетании с пневморетроперитонеумом и томографией) при забрюшинной опухоли обнаруживают смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и получают изображение отдельно располо­женной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклоне­ние мочеточника в медиальном направлении.

Лечение.Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является операция. В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противо­показания — сократились. Это связано со значительным совершен­ствованием хирургической техники, развитием современной ане­стезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала ан­тибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, приме­нением лучевого лечения и противоопухолевой химиотерапии как до, так и после операции.

Даже при наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, ибо по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэкто-мия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конеч­ности). Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Мож­но выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэк­томии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитоне-альный и торакоабдоминальный.

Лучевое лечение можно рекомендовать после нерадикально выполненного оперативного вмешательства (оставление инфиль­трированной жировой капсулы почки, пораженных метастазами лимфатических узлов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене), до операции при очень больших размерах и непод­вижности опухоли, при ясно иноперабельной опухоли или ее мета­стазах (для снятия болей, уменьшения гематурии). Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии. Применение противоопухолевых химиопрепаратов (химиотера­пия) при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов. В последние годы при опухолях почки получила распростра­нение гормонотерапия- лечение гормонами, оно основано на том, что опухоли почки вызванные эстрогенами, поддаются тормозящему влиянию гормонов противоположного действия — тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим раковым процессом в почке, подтвержденным гистологически, и с множественными мета­стазами у половины пациентов достигается субъективное ухудше­ние, а в некоторых случаях и объективное (регрессия легочных или костных метастазов). Прогноз. При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.

Особенно неблагоприятный прогноз у неоперированных боль­ных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастает общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой инток­сикации, кахексии, анемии. Важным прогностическим фактором является возраст больных, среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых. Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле) также являются плохими прогностическими призна­ками.

 

Лечение рака почек у детей

На сегодняшний день успехи лечения злокачественных опухолей у детей зависят от стадии злокачественного новообразования. Чем раньше осуществлена диагностика в отделении детской нефрологии, тем выше шансы у больного ребенка на выздоровление.

Лечение рака почки или опухоли Вильмса у детей делится на три основные составные части:

• Химиотерапия в данном случае может назначаться до операции, чтобы уменьшить размеры опухоли. Такая методика лечения действенна при III и IV стадиях заболевания, когда простое физическое удаление опухоли невозможно без повреждения соседних тканей, крупных кровеносных сосудов и других жизненно важных органов. Химиотерапия снижает риск разрыва капсулы опухоли. В дальнейшем, химиотерапия применяется для уничтожения оставшихся после хирургического вмешательства раковых клеток. Химиотерапия назначается всем детям, у которых установлен диагноз опухоль Вильмса.
• Хирургическая операция предполагает полное удаление почки, поврежденной злокачественной опухолью. Радикальная нефрэктомия осуществляется вместе с удалением поврежденных соседних тканей, надпочечников и регионарных лимфоузлов. Нередко, при наличии у ребенка единственной оставшейся почки, применяется частичная нефрэктомия, сохраняющая для пациента здоровый сегмент почки.
• В дополнение к оперативному вмешательству и химиотерапии, пациенту назначается комплексный прием ряда медикаментов направленного действия.
• Лучевая терапия применяется в крайних случаях при тяжелой клинической картине заболевания.

Прогнозы на лечение рака почки у детей

Благодаря наличию современной диагностической аппаратуры, накопленного практического опыта в проведении лечебных мероприятий, ребенок с диагнозом опухоль почки имеет высокие шансы на выздоровление. Статистика показывает высокую эффективность комплексного лечения злокачественных опухолей. Как и при лечении других онкологических заболеваний, успешность лечения зависит от стадии процесса. При появлении рецидива, эффективность несколько ниже, однако в 25-40% случаев, врачам удается достичь успеха. В послеоперационный период, требуется тщательный контроль за функциональным состоянием, оставшейся у ребенка здоровой почки, мочевыводящих путей. Большинство детей, перенесших операцию по удалению опухоли почки, в дальнейшем ведут нормальную, полноценную жизнь.

Причины

Точный список причин, влияющих на развитие этого заболевания, отсутствует. Учёные до сих пор не понимают до конца механизм, вызывающий развитие подобного заболевания. Одной из вероятных причин считают мутацию клеток ДНК (встречается понятие «семейная нефробластома»). Среди факторов, которые служат предпосылкой к развитию заболевания, выделяют следующие:

• склонность к формированию заболевания на генном уровне;
• пороки внутриутробного созревания (в том числе пороки развития мочеполовой системы);
• некоторые из относительно редких синдромов (синдром Дениса-Драша, синдром Беквита-Видемана).

Симптомы

Развивающееся при нефробластоме новообразование само по себе не вызывает боли, из-за чего во многих случаях опухоль достигает достаточно больших размеров до того момента, как удаётся понять, что это такое. Онколог со стажем имеет возможность диагностировать опухоль при пальпации брюшного отдела туловища. Если размер новообразования велик настолько, что сомнений в его наличии не остаётся, назначается неотложное проведение необходимых для диагностирования процедур.

Опухоль обнаруживается преимущественно в случаях, когда она достигает таких габаритов, что её можно пальпировать в брюшной полости. Чаще всего пациенты отмечают увеличение размеров живота или наличие в нём уплотнений, не вызывающих боли. При этом в четверти случаев явным признаком развития данного заболевания становится макрогематурия — заметное невооружённым глазом наличие кровяных выделений в испускаемой моче.

В части случаев симптоматика напоминает таковую при заболевании желудочно-кишечного тракта: характерные боли в животе, рвота, тошнота, снижение аппетита, проблемы с дефекацией. Нередко встречается повышение температуры организма, а также озноб, общее недомогание, раздражительность. В ряде случаев имеет место снижение массы тела. Достаточно редко признаком опухоли становится возникновение болевых ощущений.

В большинстве случаев опухоль, названную в честь хирурга Макса Вильмса, удаётся диагностировать на ранних стадиях, когда она уже имеет солидные размеры, но метастазы на ближайшие органы ещё отсутствуют. Если же заболевание прогрессирует слишком быстро, либо его долгое время не удаётся диагностировать, могут появиться признаки развития онкологического поражения почки, к которым относятся расстройство пищеварительной системы, анемия, интоксикация организма, а в довольно серьёзных случаях — асцит.

Стадии опухоли

В отличие от большинства злокачественных опухолей, которым характерны четыре стадии развития заболевания, для опухоли Вильмса описывают сразу пять стадий. На первой стадии положение опухоли ограничено почкой. Эта фаза считается наиболее благоприятной, так как в данном случае возможно удаление злокачественного образования целиком.

Вторая стадия характеризуется выходом опухоли за пределы поражённого органа. Прогноз всё равно остаётся оптимистичным, так как имеется возможность радикального хирургического вмешательства, во время которого будет удалена не только поражённая почка, но и другие структуры организма, на которые распространилось заболевание.

На третьей стадии полное хирургическое удаление новообразования становится невозможным по причине того, что происходит распространение раковых клеток в ближайшие органы и ткани, а также лимфоузлы. В таких случаях перед операцией необходима химиотерапия.

Для четвёртой стадии характерно образование метастаз, находящихся достаточно далеко от изначального очага развития онкозаболевания. Такие метастазы образуются в лёгких, костях и даже органах центральной нервной системы.

На пятой стадии заболевание принимают самую серьезную форму, так как раковая опухоль распространяется на обе почки, что приводит к их полной дисфункции. Оперативное хирургическое вмешательство и последующая пересадка хотя бы одного здорового органа на этой стадии считаются необходимыми.

Лечение

Процесс врачевания в каждом случае заболевания достаточно индивидуален и зависит от того, на какой стадии была диагностирована недоброкачественная опухоль, где именно она расположена. При этом важную роль играет общее состояние здоровья пациента. Во многих случаях применяют комбинирование трёх основных методик лечения заболевания — химиотерапии, хирургического вмешательства и лучевой терапии. При этом особую группу составляют пациенты с поражением сразу обеих почек, для которых стратегии лечения ещё более индивидуальны.

Химиотерапия

Этот вид терапии часто применяется до хирургического вмешательства в организм пациента. В ряде случаев такая терапия помогает уменьшить размеры опухоли, что в дальнейшем упрощает её удаление хирургическим путём. Особенно актуально применение химиотерапии в тех случаях, когда опухоль обнаружена не на I или II стадии, а уже на III или IV. В таких ситуациях удаление опухоли хирургическим путём становится причиной повреждения некоторых жизненно важных элементов организма, например, крупных кровеносных сосудов. Кроме того, применение химиотерапии значительно снижает риски разрыва оболочки злокачественного образования во время её вырезания хирургическим путём.

Химиотерапия, применяемая после операции по удалению злокачественной опухоли, иногда сочетается с лучевой терапией. Её применяют во всех случаях ради полного уничтожения злокачественных клеток, которые могли остаться в живом организме. Химиотерапия на различных стадиях недуга и лечения назначается без исключения всем детям, страдающим от данного заболевания. Наиболее популярными препаратами, используемыми врачами при химиотерапии, считаются Винкристин и Дактиномицин (Актиномицин D, Космеген), а в некоторых случаях возможно использование Доксорубицина. В случаях распространения заболевания на другие органы или его рецидива нередко применяют иные лекарственные препараты, в числе которых можно отметить Циклофосфамид, Этопозид, Ифосфамид и им подобные.

В очень нечастых случаях врачи прибегают к высокодозной химиотерапии, после которой необходима трансплантация стволовых клеток. Редкость применения связана с тем, что эффективность проведения подобных процедур ещё обсуждается специалистами. Во время химиотерапии у малышей резко снижается иммунитет, из-за чего они становятся крайне уязвимы перед вирусными инфекциями. При проявлении любых новых симптомов необходимо сразу же сообщать о них лечащему врачу во избежание развития осложнений.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется лишь в редких случаях и исключительно при необходимости (как и при, например, ретинобластоме или робластоме). Использование данного вида терапии отрицательно сказывается на самочувствии больного. В зависимости от того, в каком возрасте находится пациент, определяются дозы и объёмы лучевой терапии. В некоторых случаях ребёнок не в состоянии вести себя спокойно во время сеанса лучевой терапии, что обуславливает проведение лечения под наркозом.

Лучевая терапия является необходимым видом лечения при наличии метастаз в костях, головном мозге или печени пациента. Опухоли данного вида очень хорошо поддаются лечению радиотерапией из-за того, что клетки этого злокачественного образования очень чувствительны к радиоактивному излучению. Радиотерапия во многих случаях применяется после проведения хирургического вмешательства для того, чтобы исключить риски рецидива заболевания и полностью избавиться от злокачественных клеток в организме пациента.

В последнее время благодаря развитию цитостатических препаратов и их применению в случаях онкологических заболеваний всё меньшему числу пациентов требуется дополнительная лучевая терапия. Впрочем, в некоторых случаях она является единственным шансом на излечение, поэтому проводится точечное облучение опухоли. Если во время хирургической операции по удалению опухоли новообразование разрывается, то облучению подвергается вся брюшная полость.

Хирургическое лечение

Главную роль в терапии нефробластомы играет хирургическое вмешательство. В зависимости от размера опухоли, стадии её развития, присутствия опухоли с одной или двух сторон, наличия опухолевых тромбов, признаков поражения раковыми клетками стенок вен и артерий, а также процесса образования метастаз определяется вид и объём хирургического вмешательства. При этом само лечение должно быть как можно более радикальным по отношению к очагу развития онкологического заболевания. Нередко перед операцией применяют лечение цитостатическими препаратами, что помогает уменьшить границы злокачественного новообразования и уничтожить вторичные раковые очаги.

Простая нефрэктомия, когда поражённый заболеванием орган убирается полностью, характерна для преимущественного числа сценариев лечения. Иногда возможно удаление поражённого органа вместе с соседними органами, которые также были подвержены поражению раковыми клетками. Намного реже, когда нефробластома находится в поздних стадиях, применяется частичное вырезание почки (неполная нефрэктомия), что связано с развитием опухоли на второй почке либо её отсутствием.

Диагностика

Своевременное выявление опухоли Вильмса является необходимостью для полного излечения болезни. Наиболее эффективными методами диагностирования считаются:

• сдача анализов мочи и крови;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография (МРТ или КТ);
• ультразвуковое исследование брюшной полости и сердца;
• рентгенография лёгких;
• электрокардиограмма;
• биопсия недоброкачественного новообразования;
• лапаротомия с последующей нефрэктомией;
• тестирование на наличие онкомаркеров;
• ангиография.

Общий анализ крови при недоброкачественном новообразовании необходим для того, чтобы установить уровень падения количества эритроцитов. Анализ мочи поможет выявить наличие эритроцитов, являющихся признаком образования опухоли. По объёму эритроцитов в моче также можно определить стадию заболевания.

Осложнения

К осложнениям можно отнести следующие симптомы и заболевания:

• повышение артериального давления;
• анемия;
• метастазы в лёгких, костях, мозгу;
• ухудшение иммунитета;
• расстройство желудочно-кишечного тракта;
• повреждение репродуктивной функции;
• развитие хронической почечной недостаточности.